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Formulaire Cerfa pour les bobos

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Déclaration de blessur sentimentale, psychologique ou de conviction

Ce formulaire doit être remis à cotre organisme dans les 3 jours qui ont suivi la blessure sentimentale. Ce délai peut être étendu suivant la gravité de la blessure.

1) Données administratives du bisounours : nom et prénom du pleurnicheur, civilité, numéro de sécurité sociales, etc

2) Données administratives de l'incident sentimental, de la blessure psychologique, ou de la conviction choquées : date et heure, coordonnées du lieu ou les méchancetés ont pris place, nom & coordonnées d'un témoin compatissant, du MRAP, de la LICRA ou de la HALDE le cas échéant, nom & coordonnées du gros vilain qui a provoqué l'incident

3) Description de la blessure supposée : classification, quelle oreille a supporté la blessure, as-tu utilisé un mouchoir pour épancher ta petite larme, cet incident a-t-il provoqué des dommages cérébraux (oui/non/peut-être)?

4) Raisons qui te poussent au plus profond de toi à remplir ce formulaire (cocher tout ce qui s'applique) :
- L'attaquant m'a méchamment discriminé(e)
- Trop de courants d'air
- Je veux ma maman
- Je suis taillé à coups de burin dans un rayon de bicyclette
- Je suis un gros pleurnichard
- L'Etat DOIT s'occuper de moi
- Mes sentiments sont facilement boulversés
- Il fait trop froid/chaud/humide/sec (rayez les mentions inutiles)
- Travailler, c'est pas mon truc
- On ne m'avait pas dit que le monde était plein de méchants

5) Raconte-nous ici, avec tes mots, ce qui t'a fait pleurer*

(*: racont nou isi, avec té mo, ski ta fé pleuré)

Dimensions
735*1039
Filesize
297 KB
Keywords
formulaire, politique
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